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      Percheron動脈梗死——一波三折的救治過程
      發(fā)布時間:2024-10-23    來源:神經(jīng)內(nèi)三科(侯卓)     點擊量: 56

             近日,我院神經(jīng)內(nèi)三科成功救治一例Percheron動脈梗死患者。

      病例

             63歲的胡先生,入院前2.5小時睡醒后出現(xiàn)意識障礙,持續(xù)約10分鐘左右意識轉(zhuǎn)清,醒后感頭暈、雙眼視物重影、言語含糊,在家人的陪同下前來我院就診。急診行頭顱CT排除腦出血,急診科以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入神經(jīng)內(nèi)三科住院治療。

        入院后神經(jīng)內(nèi)三科為患者問診、查體完善相關(guān)檢查?;颊呤人哉Z含糊,雙眼垂直注視麻痹,右側(cè)鼻唇溝變淺,咽反射減弱,懸雍垂偏右,雙側(cè)Babingski征陽性,腦膜刺激征陰性。NIHSS評分 6分 ,GCS評分11分,發(fā)病前MRS評分0分,發(fā)病后MRS評分5分??紤]急性腦梗死,查體過程中患者病情波動性進展加重意識呈嗜睡——清醒——昏睡,出現(xiàn)間斷呼吸暫停,雙側(cè)瞳孔縮小,光反消失,雙肺呼吸音低。神經(jīng)內(nèi)三科席聰、馮曉偉卒中團隊分析,結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)檢查,考慮為后循環(huán)急性腦梗死,患者醒后卒中,發(fā)病時間不祥,靜脈溶栓存在禁忌,席聰主任團隊針對患者的病情,與家屬溝通后憑借精湛的醫(yī)術(shù)和豐富的經(jīng)驗,為患者實施了全腦血管造影術(shù),造影顯示:右側(cè)大腦后動脈P1段中度狹窄,狹窄率55%,右側(cè)大腦后動脈P2段中度狹窄,狹窄率50%,右側(cè)椎動脈V4段未見PICA顯影,席聰主任分析右側(cè)PICA雖未顯影,但患者癥狀與PICA閉塞癥狀不符合,結(jié)合右側(cè)大腦后動脈P1段狹窄,斑塊位于管壁上側(cè),考慮II型Percheron動脈血栓形成可能。沿右側(cè)椎動脈導(dǎo)管推注替羅非,術(shù)后病人完全清醒,應(yīng)答準確,GCS升至15分,NIHSS評分降至2分班6ml行動脈溶栓,溶栓后右側(cè)椎動脈血流明顯加快,V4段管壁較前光滑,順利完成手術(shù),手術(shù)效果立竿見影,患者轉(zhuǎn)危為安,送入病房進行后續(xù)治療。

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             按照過往的病例來看,患者已渡過最危險的時刻,只需常規(guī)治療,患者就會早日康復(fù)出院,然而,出乎所有人預(yù)料,術(shù)后8小時,患者再次出現(xiàn)意識障礙,雙側(cè)瞳孔光反射減弱呼吸節(jié)律、心律不規(guī)則,病人生命隨時受到威脅,為什么出現(xiàn)這個問題,問題出在哪里?如何解決?還有什么是我們沒有想到的?患者急性起病,血管再通后癥狀再次出現(xiàn),主要表現(xiàn)為腦干癥狀(意識障礙、眼球運動障礙、呼吸心律不規(guī)則)不排除腦干腦炎,在與家屬交待病情并取得家屬同意后立即為患者安排腰穿,然而,腰穿提示:腦脊液常規(guī)未見異常,腦脊液生化蛋白稍高。這一結(jié)果又將診療思路打亂,席聰主任醫(yī)師仔細查體及詢問病史后仍考慮腦血管病,建議再次復(fù)查顱腦DWI,果然,影像提示雙側(cè)丘腦腦梗塞(急性期)。

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             結(jié)合患者病史、體征、輔助檢查,最終診斷為:雙側(cè)丘腦梗死(Percheron動脈梗死)診斷明確,予抗栓、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、清除自由基、改善側(cè)支循環(huán)、針灸康復(fù)等治療,連續(xù)治療3天后患者神志轉(zhuǎn)清、仍有頭暈、垂直注視障礙,至發(fā)病1周后上述癥狀好轉(zhuǎn),遺留輕度垂直注視障礙,出院后繼續(xù)給予腦梗死二級預(yù)防。

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             上圖為丘腦旁正中動脈的變異:I型指正常解剖;IIa型以源自單一大腦后動脈的旁脈為特征。IIb型是指Percheron動脈,它是一個孤立的干,單側(cè)起源于大腦后動脈之一,供應(yīng)雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)和中腦區(qū);III型的特征是旁脈起源于連接左、右大腦后動脈的動脈拱廊。該病人為IIb型Percheron動脈閉塞,導(dǎo)致雙側(cè)丘腦旁正中區(qū)梗死,病人還出現(xiàn)呼吸、心律不規(guī)則,垂直性注視麻痹癥狀,提示累及中腦。

      總結(jié)

             總結(jié):腦梗死患者臨床表現(xiàn)具有多樣性,有些不典型可能與血管變異相關(guān)。對于急性起病、波動性意識障礙患者在進行診斷和鑒別診斷時需要想到Percheron動脈梗死的可能。


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